Zdravotnictví

“Krize” ve zdravotnictví je neodstranitelná
Ladislav Možný, Mladá Fronta Dnes, 17.7.1997

[Obsah][Publikační činnost redaktorů Svobodných rozhledů - Tématické oblasti][Ostatní čísla Svobodných rozhledů]

Bezplatné zdravotnictví je drahé pro všechny
Daniel Münich, Mladá Fronta Dnes, 30.4.1997

Těžko dnes hledat člověka, který by neoznačil za jeden z nejpalčivějších problémů současnosti financování zdravotnictví. Výsledky veřejného mínění zároveň potvrzují, že velká část veřejnosti si i nadále přeje zdravotnictví "bezplatné", tedy s minimálním podílem spoluúčasti. Avšak právě absolutní solidarita "bezplatného" zdravotnictví je zdrojem většiny finančních problémů nejen našeho, ale všech podobných systémů ve vyspělém světě. "Bezplatnost" odstraňuje mnoho důležitých samoregulačních a kontrolních mechanismů, které lze jen ztěží nahradit zákony, příkazy a sebedokonalejším úředním dohledem. Hledání náhrady za tyto mechanismy představuje pro autory reformy zdravotnictví oříšek z nejtvrdších. Problémy a dodatečné náklady, které nám všem "bezplatné" zdravotnictví přináší, tedy stojí za zamyšlení. Princip "bezplatného" zdravotnictví je v podstatě následující. Půjdeli dnes jeden z nás k lékaři a náklady na jeho ošetření budou řekněme padesát korun, jako pojištěnec ze svého platí pouze jeden haléř. To je totiž částka 50 korun rozpočítaná na všechny plátce pojištění, kteří se mu na toto ošetření solidárně skládají. Průměrný občan nakonec stejně oněch padesát korun zapl at í, a to formou solidárních příspěvků ostatním. Proto je také slovo bezplatný v uvozovkách. Počátek většiny problémů se odvíjí z toho, že náklad jednoho haléře nikomu nestojí vůbec za to, aby jej zohlednil ve svém jednání. Přitom každý z nás musí v každodenním životě neustále činit rozhodnutí, která s jeho zdravím a náklady na ně úzce souvisejí. Důsledky takových rozhodnutí mohou přijít během chvilky, několika měsíců, jiné přicházejí až po letech. Zanedbávání preventivních prohlídek snižuje pravděpodobnost odhalení zdravotních problémů v raných stadiích, a velmi nákladně se řeší až stavy vyžadující neodkladný zákrok. Kouření, holdování alkoholu a nedostatek pohybu zvyšuje pravděpodobnost, že po mnoha letech přijdou vážná onemocnění vyžadující nákladnou léčbu. V každé z těchto situací a tisíci podobných každý z nás neustále dělá kompromisy mezi vlastním zdravím a jinými životními požitky a potřebami. Výsledkem nekonečného počtu kompromisních rozhodnutí je životní styl každého člověka. Náklady velkého počtu neodpovědných rozhodnutí se v "bezplatném" systému přepočítávají na všechny občany, takže žádný jednotlivec vlastní odpovědností nemůže ušetřit. Shrnuto, "bezplatnost" zdravotní péče v lidech potlačuje vědomí souvislostí mezi mírou neodpovědnosti k vlastnímu zdraví a dodatečnými náklady na lékařskou péči. Zde však příčiny vysokých nákladů na zdravotnictví nekončí. Fakt , že lidé nepoci ť ují souvislost zdravotní péče s obsahem vlastní peněženky, způsobuje, že požaduj í zdravot ní péči mnohem více, než kdyby za ni museli zaplatit přímo. Zdravotníci nemají důvod tuto "nechtěnou" péči nenabízet, pokud jim za ni pojišťovna zaplatí. To je také motivuje k provádění nadbytečných testů, hospitalizací a ošetření, které občané vlastně proti své vůli musí ve svém pojistném nakonec stejně zaplatit. Systém zdravotního pojištění zajišťující solidaritu bohatších s chudšími a zdravých s nemocnými, máli být zároveň dlouhodobě financovatelný a efektivní, se neobejde bez přímé spoluúčasti pacientů na většině nákladů. Pro zachování solidarity bohatších s chudšími by bylo přirozené, aby míra spoluúčasti byla odstupňována podle výše příjmů. Tím by se motivační efekty, o které v podstatě jde, u příjmově slabších občanů nesnižovaly. Spoluúčast by také měla mít nějaký strop, aby se nenarušila pojistná solidarita zdravých s nemocnými. Lze se domnívat, že i poměrně nízká spoluúčast může mít silný motivační vliv. To dokládá například nemalé úsilí, jaké jsou lidé ochotni věnovat vyhledávání nejrůznějších slev a zvýhodněných nabídek v obchodech. Je třeba se zásadně ohradit proti tradi ční argument aci, že spol uúčast by vedla lidi k zanedbávání vlastního zdraví. Jak již bylo řečeno, i každý všední den lidského života je naplněn kompromisy mezi vlastním zdravím a dalšími osobními potřebami či požitky. Málokdo si tak například poškozuje zdraví hladověním s cílem ušetřit. Všeobecná spoluúčast by také občany motivovala k aktivní komunikaci se zdravotníky o zdravotní prevenci, o svém zdraví, možnostech léčby a možných zdravotních perspektivách. Pacient by přestal být pro zdravotníky nemocným tělem, ale člověkem, o kterého se musí ucházet důvěryhodným a upřímným jednáním. To by posílilo tolik potřebnou vzájemnou důvěryhodnost a osobní vztahy pacientů se zdravotníky. Spoluúčast také vtahuje pacienta do mechanismu dohledu. Dohlížet nad tím, zda se vykazované výkony doopravdy uskut ečnily, sice nemusí být pro pacienta vždy jednoduché, avšak pro pojišťovnu je to mnohem obtížnější. Co unikne kontrole, totiž stejně nakonec nezaplatí pojišťovna, ale občané. Dnes stále není jasno, jak velkou spoluúčast jsme ochotni připustit. Ti, co připravují zdravotní reformu, jsou tak v situaci konstruktéra, který má navrhnout kvalitní motor, aniž mu předem někdo řekl, zda bude poháněn uhlím, či benzinem. DANIEL MÜNICH Autor působí v CERGEUK "Bezplatnost" zdravotní péče v lidech potlačuje vědomí souvislostí mezi mírou neodpovědnosti k vlastnímu zdraví a dodatečnými náklady na l ékař s kou péči

[Obsah][Publikační činnost redaktorů Svobodných rozhledů - Tématické oblasti][Ostatní čísla Svobodných rozhledů]

Další záplaty v systému zdravotnictví
Daniel Münich, Mladá Fronta Dnes, 21.7.1995

Ministerstvo zdravotnictví hledá záplatu, kterou by zalepilo další díru v současném systému zdravotnictví. Tentokrát má jít o regulaci předepisování léků, která má zastavit rychlý nárůst výdajů na ně. Mnohé pojišťovny již prý nejsou schopny platit lékárnám. I v tomto případě půjde jen o další regulační záplatu na jeden z problémů, které současný systém vytváří nepřetržitě. Ministerstvo i nadále věří, že dalšími regulačními zásahy je možno systém doladit a dovést ho k funkčnosti a efektivnosti. Jde bohužel o víru slepou, která nebere v úvahu celou řadu problémů mnohem zásadnějších. Zatímco do očí bijící problémy jsou výsledkem celé řady složitých a často neprůhledných vztahů a transakcí mezi všemi zúčastněnými, navrhovaná regulační opatření reagují jen na jednotlivé důsledky a zcela pomíjejí systémovou provázanost. Kromě toho pravá ruka regulátora neví, co udělá levá, a mnohé regulační zásahy jsou pouze vynuceny vedlejšími důsledky naivních regulací předcházejících. Vytváří se tak nekonečný regulační řetězec, ve kterém již není patrné, co j sou příčiny a co následky, co je dobré a co špatné. To samozřejmě činí celý systém stále složitějším a vyžaduje stále rozsáhlejší byrokratickou administrativu. Myšlenka zakládat úhrady za léky na obsahu účinné látky nebo omezit předepisování léků čtvrtletními limity pro lékaře je také zřejmým příkladem toho, že jako každá jiná i tato regulace si nezbytně vyžádá mnohá zjednodušení a povede k omezení možných přístupů k léčbě a poskytovaných služeb. O tom, že pacient je zbaven jakékoliv role, nebylo řečeno nic. Všechny diskuse se navíc vedou ve stavu informačního zmatení. Dobrým příkladem je nedávný spor o to, zda u nás je, či není dostatek zdravotních sester stejně jako permanentní spory o hodnotu bodu mezi ministerstvem, lékařskou komorou a pojišťovnami. Dnes se k tomu přidává další polemika o to, zda jsou pojišťovny ztrátové, nebo se jen tak tváří. Nechce se ani věřit, že z vysokých úrovní ministerstev a pojišťoven mohou zaznít tak protichůdná tvrzení. Jde však o starý a velmi nepříjemný problém, se kterým se neúspěšně potýkali již centrální plánovači a pro který ekonomie našla příznačný název hra o plán. Regulující subjekt, v tomto případě ministerští úřední ci , jsou totiž informačně odkázáni na regulované subjekty, které si tuto svoji moc velice dobře uvědomují. Ministerstvo nemůže informace získat od nikoho jiného než od nemocnic, pojišťoven a lékařů, jež chce regulovat, a ti některé informace mohou upravovat ke svému vlastnímu prospěchu. Ministerstvo tak potom často reguluje něco zcela j i ného, než by chtělo, a není di vu, že vět ši na navrhovaných regulačních opat ření se nakonec neuskutečnila nebo byla zavedena jen polovičatě a s rozpaky. V našem dnešním případě se nehraje o plán, ale o zdraví a peníze občanů. Proto tvrzení, že současné problémy se běžného občana nedotknou, není pravdivé. Povinným a absolutním "pojištěním" podle hesla "každý platí podle možností, každý dostane podle potřeb" je občan zbaven jakékoliv role, kromě povinnosti již jistě brzy zaplatit na zdravotnictví více peněz. Kolaps zdravotnictví se sice nikdy konat nebude, ale lidem se za stále více peněz bude dostávat stále méně muziky. DANIEL MÜNICH Autor je pracovníkem CERGE - Centra ekonomického výzkumu a postgraduálního vzdělávání UK

[Obsah][Publikační činnost redaktorů Svobodných rozhledů - Tématické oblasti][Ostatní čísla Svobodných rozhledů]

Profesní posun ve zdravotnictví
Daniel Münich, Maldá Fronta Dnes, 19.5.1995

Pozornost sdělovacích prostředků byla dosud téměř výhradně zaměřována na nejhlasitější hlasy zaznívající ze zdravotnictví, tedy hlasy lékařů. Ministr zdravotnictví se nedávno pokusil upozornit, že problémy zdravotnictví nejsou jen problémy lékařů a že je nutné upoutat pozornost k tiššímu hlasu zdravotních sester. Lékaři a sestry jsou dvě velmi blízké profese, které se vzájemně nezbytně potřebují a doplňují. Způsob, jakým je pracovní náplň těchto profesí u nás rozdělena, je příčinou velké neefektivnosti, skryté pod oparem bodové horečky. Existuje zde něco, co bychom mohli odborně nazvat profesní posun. Laicky bychom řekli, že v našem zdravotnictví ne každý dělá to, co by dělat měl. Podle počtu lékařů na obyvatele v porovnání s Evropou zjišťujeme, že máme lékařů spíše více, lidé ve zdravotnictví potvrdí, že mají práce nad hlavu, avšak mzdy v tomto oboru jsou všeobecně považovány za nízké. Profesní posun tento trojitý paradox velmi dobře vysvětluje. Začněme nejdříve úlohou středního zdravotnického personálu, tedy zdravotních sester, které tvoří většinu zaměstnanců. Sestra během studia musí zvládnout rozsáhlé znalosti z ošetřovatelství, anatomie, fyziologie, patologie, absolvuje základy psychologie a má již ze školy mnoho hodin praxe u lůžka. Nakonec však velmi často nastupuje k práci převlékání postelí, umývání pacientů, roznášení jídla a rozdělování léků dle instrukcí lékařů, tedy práci, kterou zvládne neodborná, pouze zaučená pomocná síla. Není tomu tak vždy, ale úloha sestry jako pomocnice především na běžných odděleních převládla. Její odborná motivace je minimální, protože zvýšení odbornosti nezmění ani její pracovní postavení, ani výdělek. Co by měly děl at - a nedělají - odborné sestry, musí udělat lékaři ve svém zákonitě dražší m čase. Nejen to. Je všeobecně známo, že často musí vykonávat i úřednickou práci, kterou by zvládla běžná sekretářka. Teprve v čase, který jim zbývá, se věnují činnostem, které jim opravdu náleží, tedy posuzování pacientova zdravotního stavu, navrhování odborných vyšetření, posuzování jejich výsledků, rozhodování o způsobu léčení a v neposlední řadě provádění odborných a speciálních zákroků. V práci pro úředníky a zdravotní sestry se rozdíly mezi dobrými a špatnými lékaři smazávají a možnosti vyniknout v odbornosti a profesionalitě jsou silně omezeny. Špatní nebo neschopní lékaři takovou pracovní náplň, doprovázenou bodovou horečkou, shledávají příjemnou a vůbec neuvažují o tom, že by se poohlédli po práci jiné. Kdyby lékaři mohli a museli dělat pouze to, pro co studovali, potom by jejich nadpočetnost byla zřejmá. Mzdy ve zdravotnictví pouze uváděné poměry odrážejí. Odborné zdravotní sestry dostávají za činnost, na kterou svou odbornost nepotřebují a která by normálně měla příslušet pomocnému personálu, příslušně nízkou mzdu. Mzdy lékařů se mohou někomu zdát neúměrně nízké, ale za úřednickou práci a práci, kterou by běžně mohly vykonávat sestry, jsou pochopitelné. Skutečnost, že paušálně nízké mzdy dostávají i sestry a lékaři, kteří práci dle své kvalifikace vykonávají, jen potvrzuje, že současný (bodový) systém financování zatím management zdravotnických zařízení k efektivnímu využití jednotlivých profesí nevede. Ministr se rozhodl tlumit silné tlaky malé, ale nátlakuschopné zájmové skupiny lékařů poukazem na větší, ale tlakůneschopnou zájmovou skupinu zdravotních sester. Jde však pouze o krok pragmatického, obranného a dočasného spříznění s jinou zájmovou skupinou. Přínosem jsou alespoň nové diskuse o problémech dříve podceněných, ale nic víc

[Obsah][Publikační činnost redaktorů Svobodných rozhledů - Tématické oblasti][Ostatní čísla Svobodných rozhledů]]

Samofinancování jednotlivých částí státního rozpočtu je v podstatě popřením přerozdělovací funkce veřejných financí, kdy stát vybírá daně a pak je použije v souladu se společenským konsensem. Představa o tom, že nebudeme platit 100 Kč daní, ale sadu účelových příspěvků, jako např 18,50 na zdravotnictví, 15,20 na důchod, 0,90 na autobusovou dopravu či 2,- na železnici, je absurdní. Dávat do takto těsné vazby konkrétní příjmy a konkrétní výdaje je uskutečnitelné pouza za velmi vysokou cenu s pochybnými výsledky. U nás konkrétně ve zdravotnictví vede ke komplikovanému a byrokraticky náročnému systému pojišťoven a bodů. Logika samofinancování by mohla být časem použita k argumentaci typu firma platí daň z přidané hodnoty, měla by tedy mít nárok na dotaci ze státního rozpočtu.

Druhým problémem je pokus o zavedení kvazitrhu do zdravotnictví. Je jasné, že zavedení opravdového trhu by vedlo k zefektivnění činnosti. Nelze pochybovat že při volném vstupu do odvětví a působení peněz by tento trh pohodlně zabezpečoval zdravotní péči pro každého s kvalitou úměrnou velikosti jeho příjmů. Moderní lidská společnost tento způsob zajištění zdravotní péče ale nepreferuje a chce poskytovat zdravotní péči každému na určité úrovni.

Podívejme se na aktéry tohoto trhu. Pokud by zdravotnictví bylo zcela soukromé, byl by zde pouze lékař a pacient. Je logické, že lékař má zájem léčit, pacient vyléčit se. V tom je podstatný rozdíl! Nicméně zde lékař naráží na konkurenci a hlavně na bariéru poptávky danou důchodem pacienta. Pokud ale zavedeme do rovnice stát, zjistíme, že lékař léčí pacienta, ale je placen státem, zatímco pacient platí státu. Je-li lékař placen státem dle objemu výkonu a pacient naopak dle tohoto kritéria státu neplatí (což je předpoklad moderního státu blahobytu) najednou oba aktéři mají zájem na růstu objemu zdravotních výkonů a souvisejících nákladů! Pacient se dá snadno přesvědčit o nutnosti složitých a náročných technik a protože stát má rozpočtové omezení na rozdíl od jednotlivců měkké, penízky se jen sypou.

Stav našeho zdravotnictví je pěknou ukázkou, jak nepromyšlená kombinace trhu a státní garance vede k obohacování zájmových skupin na úkor všech daňových poplatníků, neboť to jsou ti, kteří nakonec vzniklou ztrátu uhradí.

[Obsah][Publikační činnost redaktorů Svobodných rozhledů - Tématické oblasti][Ostatní čísla Svobodných rozhledů]]

 
Úvodní stránka